保険事故通知

保険請求に必要な項目を入力してください。後日、スポーツ安全協会(または保険会社)より書類が届きます。

「送信」ボタンを複数回押すとエラーとなります。1回のみ押してしばらくお待ちください。

エラーが出た際は、お手数ですが、
・時間をおいて登録
・環境(端末)を変えて登録
・登録できているか担当へ確認
などご対応お願いいたします。
団員氏名
(漢字)*
団員氏名
(カナ)*
団員氏名の「フリガナ」をカタカナにて入力してください
郵便番号*
ハイフン不要(例:4860123)
住所*
都道府県からマンション名・部屋番号まで入力
電話番号
(自宅・携帯)*
ハイフン不要(例:0568123456、09012345678)
事故発生年月日*
20XX/◯/◯(西暦で入力してください)
事故発生時間*
◯時頃(24時間表記、0~23の数字を選択してください)
活動区分*
事故の都道府県*
事故の場所*
(例)◯◯体育館 / ◯◯町◯丁目交差点
事故の状況(1)
何をしているときに*
(例)◯◯クラブと練習試合中 / 自転車で活動場所に向かう途中
事故の状況(2)
何が起きて*
(例)味方と衝突して / 前方歩行者を避けようとしたところ
事故の状況(3)
どのようになったか*
(例)右アキレス腱を断裂した / ガードレールに接触、転倒し、左肩を打撲した
ケガの部位*
詳しく入力してください (例)右の手指、左足の膝、眼、全身等
ケガの症状*
詳しく入力してください (例)切り傷、打撲、骨折、ねんざ等
入院の有無
(見込み含む)*
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